Ansuchen um Fallabschätzung

Wichtig! Bitte unbedingt beachten: Die Übermittlung medizinischer Daten per eMail war und ist riskiobehaftet. Die EU-Datenschutz-Bestimmungen bedrohen den Betreiber einer Publikation mit Strafe, die persönlichen Daten seiner Kontakte riskant zu erfassen, zu übertragen, zu speichern und zu verarbeiten. Aus diesem Grund werden alle Formulare zur Erfassung von Daten in meinen Websaits ab sofort abgeschaltet, sie bleiben aber als historische Elemente meiner Websaits (betriebsunfähig) bestehen.

Ab sofort ist es nicht mehr möglich, medizinische Daten per eMail zu übermitteln. Bitte kontaktieren Sie Dr. Kroiss nur, um nach Instruktionen für die Übermittlung sensibler Daten anzufragen.

Alle weiteren Informationen in dieser Seite nur mehr historische Elemente.

Anfang des historischen, jedoch nicht mehr funktionalen Inhalts!

Bitte um Beachtung!

Anfrageformular

Bitte füllen Sie das Formular aus, senden Sie uns die Informationen, und erwarten
Sie unsere Antwort mit der Auswertung.

Wichtig! Bitte unbedingt beachten: Wegen der neuen EU-Datenschutz-Bestimmungen bitten wir Sie, diese Belehrung genau zu lesen. Ohne Ihr weiter unten ausdrücklich markiertes "Ja" werden Ihre Angaben nicht übermittelt.

Risikoerklärung

Sie sind im Begriff, eine unchiffrierte Email-Anfrage mit sensiblen Daten an Dr. Kroiss abzuschicken. Beachten Sie bitte unsere "Datenschutzerklärung für den Mailverkehr".

Sie erklären: "Ich bin des Risikos bewusst, dass durch das Senden meiner Daten in einer normalen Mail und in einem Anhang auch Außenstehende (Hacker, CIA, etc.) an meine Daten gelangen können. Insbesondere ist mir klar, dass durch Beantwortung der Nachricht und ihr weiteres Hin- und Herschicken dasselbe Risiko mehrmals eingegan­gen wird."

Bitte beachten Sie: Falls Sie "Nein" wählen (bzw. es belassen), werden Ihre Angaben Ihren Computer nicht verlassen und werden nicht übermittelt.

Personendaten

Ihr vollständiger Name (Patient):
Alter, Geschlecht (Patient):
  Jahre   männl.   weibl. 
Falls ein anderer für den Patienten schreibt - Name des Schreibers: Herr  Frau 
(Patients) Wohnort und -land:
Wichtig: Bitte prüfen Sie sorgfältig Ihre nachfolgenden Angaben! Sollten Sie keine Antwort erhalten, war wahrscheinlich die angegebene eMail-Adresse fehlerhaft!
(Patients) eMail-Adresse:
(Patients) Phone/Fax:
Ursprünglich diagnostizierter Krebs?
Datum der ersten erkannten Anzeichen?  Monat/Jahr


Bisher unternommene Therapien

Jahr:  1.: 
Ergebnis: 
Jahr:  2.: 
Ergebnis: 
Jahr:  3.: 
Ergebnis: 
Jahr:  4.: 
Ergebnis: 
Jahr:  5.: 
Ergebnis: 
Jahr:  6.: 
Ergebnis: 


Informationen über Zustand

Bekannte Metastasen vorhanden? Falls ja: Wo?
Schmerzen? Falls Ja: Art und wo?
Gegenwärtige Situation?
Gegenwärtiger Zustand (Patient)? (Bitte eine Wahl)  100: Normal  90: zu normaler Aktivität fähig; keine Anzeichen von Krankheit
 80: Normale Aktivität unter Anstrengung; einige Anzeichen von Krankheit  70: Sorgt für sich selbst; unfähig zu normaler Aktivität oder aktiver Arbeit
 60: Bedarf gelegentlicher Hilfe, kann aber für eigene Bedürfnisse sorgen  50: Bedarf beträchtlicher Hilfe und häufiger medizinischer Sorge
 40: Behindert; bedarf besonderer Hilfe und Unterstützung  30: Stark behindert; stationäre Behandlung angezeigt
 20: Schwer krank; stationäre Behandlung erforderlich; aktive Behandlung erforderlich  10: Moribund; fatale Prozesse rasch fortschreitend
Gegenwärtige Medikation (Patient):
Andere akute Erkrankungen:
Persönliche Mitteilung an Dr. Kroiss: Bitte formulieren Sie Ihre Wünsche!

Dr. Kroiss ersucht Sie: Würden Sie bitte Ihre Erfahrung mit dieser Webseite mitteilen?
 
Ihr Eindruck:
Ihr Wunsch oder Vorschlag:

ACHTUNG, WICHTIG: Mit dem Absenden dieser Daten an Dr. Kroiss erklären Sie Ihren ausdrücklichen Wunsch, dass Dr. Kroiss Ihnen per eMail antwortet. Wenn Sie dies nicht wünschen, verzichten Sie bitte auf die Übermittlung.

Erklärung: Ihre Daten werden unter allen Umständen vertraulich behandelt und in keinem Fall an Dritte weitergeben.


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